Viêm ruột thừa

 

Viêm ruột thừa là cấp cứu ngoại khoa có thể gặp ở mọi lứa tuổi, tần suất mắc cao. Triệu chứng bao gồm đau bụng vùng hố chậu phải, buồn nôn, nôn và sốt nhẹ. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng kết hợp với siêu âm bụng, CT scan. Điều trị bằng phẫu thuật cắt ruột thừa. Nếu không được điều trị kịp thời, viêm ruột thừa có thể dẫn đến biến chứng nghiêm trọng như vỡ ruột thừa, viêm phúc mạc và áp xe ổ bụng. Do đó, việc nhận biết sớm và xử trí kịp thời là rất quan trọng nhằm giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong.

1. Lịch sử nghiên cứu

Những hình vẽ về ruột thừa lần đầu được xuất bản đại chúng trong các bản vẽ giải phẫu của Berengario Da Capri và Andreas Vesalius vào thế kỷ XVI. Trước đó Leonardo da Vinci cũng đã vẽ ruột thừa và các tác phẩm của ông vào năm 1492 nhưng đến tận thế kỷ XVIII những bản vẽ này mới được phát hiện. Người báo cáo đầu tiên về bệnh lý của ruột thừa là Jean Fenel năm 1544 khi ông giải phẫu pháp y một bệnh nhi 7 tuổi tử vong do hạt của trái mộc qua gây viêm ruột thừa vỡ. Trường hợp cắt ruột thừa thành công đầu tiên được thực hiện vào năm 1736 bởi Claudius Amyand trên một cậu bé 11 tuổi bị thoát vị ruột thừa vào ống bẹn.

 

Hình 1. Bản vẽ giải phẫu ruột thừa của Leonardo Da Vinci (trái), Andreas Vesalius (trên cùng bên phải) và Giovanni Battista Morgagni (dưới cùng bên phải)

 

Trong khoảng hơn một thế kỷ sau đó người ta vẫn nghĩ thương hàn và phó thương hàn là nguyên nhân hàng đầu gây đau bụng hố chậu phải. Người có công chứng minh viêm ruột thừa là nguyên nhân hàng đầu gây ra đau bụng vùng hố chậu phải và sử dụng thuật ngữ viêm ruột thừa là Reginald Heber Fitz của đại học Havard vào năm 1886. Vào năm 1889, Charles McBurney xuất bản tác phẩm trên tờ New York State Medical Journal mô tả về bệnh lý viêm ruột thừa và chỉ định mở bụng sớm để cắt ruột thừa viêm đồng thời đưa ra đường mổ McBurney vào năm 1894.

Trong những thập kỷ sau đó phẫu thuật cắt ruột thừa sớm được chấp nhận như tiêu chuẩn vàng với chỉ định rộng rãi để ngăn ngừa biến chứng vỡ ruột thừa. Đến những năm 1970 những biến chứng của việc cắt ruột thừa đại trà được ghi nhận khiến cho việc chỉ định cắt ruột thừa được xem xét một cách kỹ lưỡng hơn. Vào năm 1982 Kurt Semm thực hiện thành công ca cắt ruột thừa qua nội soi đầu tiên.

 

Hình 2. Các bác sĩ đã mô tả bệnh lý viêm ruột thừa: Joannis Fernel (trái), Lorenz Heister (giữa) và Reginald Herber Fitz (phải)

 

2. Giải phẫu và sinh lý học 

Ruột thừa được hình thành vào tuần thứ 8 của thai kỳ. Lòng ruột thừa của trẻ em lớn, có dạng hình nón nên khó bị tắc nghẽn. Ruột thừa phát triển dần và đạt kích thước ở người trưởng thành từ 6 - 9 cm. Đường kính của ruột thừa từ 3 - 8 mm. Ở người già ruột thừa bị thoái hóa dần đi. Gốc ruột thừa là nơi tập trung ba dãy cơ dọc của manh tràng, là đặc điểm dùng để định vị ruột thừa khi phẫu thuật. Ruột thừa nằm tự do chiếm 60%, trong tiếu khung 30%, và sau manh tràng từ 7 - 10%. Niêm mạc của ruột thừa cũng gần giống như đại tràng nhưng ruột thừa có nhiều mô bạch huyết nằm ở lớp dưới niêm hơn. Ruột thừa là một cơ quan miễn dịch sản xuất ra globulin miễn dịch đặc biệt là IgA. 

Hình 3. Vị trí của ruột thừa trong ổ bụng

 

3. Dịch tễ học 

Viêm ruột thừa là một trong những bệnh cấp cứu bụng thường gặp nhất ngày nay với tỷ lệ khoảng 100 - 223 ca trên 100.000 dân hàng năm. Khả năng bị mắc viêm ruột thừa trong cuộc đời là khoảng 8,6% với nam và 6,7% với nữ trên toàn thế giới. Nguy cơ này cao nhất ở độ tuổi 20 - 40.

Năm 2019, có khoảng 17,7 triệu người mắc viêm ruột thừa trên thế giới, tỷ lệ 229,9/ 100.000 người. Tại Mỹ, viêm ruột thừa cấp là nguyên nhân phổ biến hàng đầu của đau bụng cấp cần phẫu thuật. Mỗi năm tại Mỹ có hơn 300.000 bệnh nhân được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp và được chỉ định phẫu thuật cắt ruột thừa. Ở Việt Nam, theo Tôn Thất Bách và cộng sự, từ năm 1980-1984, viêm ruột thừa chiếm 58,38% các trường hợp mổ cấp cứu do bệnh lý bụng tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.

Viêm ruột thừa vỡ và viêm ruột thừa có biến chứng thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi và người già trên 65 tuổi so với những độ tuổi còn lại. Nhiều phương tiện chẩn đoán hình ảnh đã giúp tăng mức độ chính xác trong việc chẩn đoán từng ca bệnh cụ thể tuy nhiên trên phạm vi toàn thế giới tỷ lệ chẩn đoán sai viêm ruột thừa vẫn không thay đổi khoảng 15%, có sự khác biệt rõ rệt giữa nữ và nam (22% và 9,3%). Chẩn đoán sai thường nằm ở những bệnh nhân nữ trong độ tuổi sinh đẻ, bệnh nhi và người già.

 

4. Cơ chế bệnh sinh

Nguyên nhân chính của viêm ruột thừa cấp là do sỏi phân hoặc sự phì đại của các nang bạch huyết gây ra tắc nghẽn lòng ruột thừa. Sỏi phân và phân được tìm thấy trong 40% những trường hợp viêm ruột thừa cấp đơn thuần, trong 65% những trường hợp viêm ruột thừa hoại tử chưa vỡ và trong gần 90% các trường hợp viêm ruột thừa hoại tử đã vỡ. Bên cạnh đó còn có những nguyên nhân khác gây tắc nghẽn lòng ruột thừa như hạt trái cây, dị vật, ký sinh trùng như giun đũa, u ruột thừa.

Giai đoạn sung huyết (xuất tiết): Do ruột thừa là một cấu trúc ống tiêu hóa nên lớp niêm mạc bên trong lòng ruột thừa cũng bài tiết các chất dịch tiêu hóa. Ruột thừa là một cấu trúc có đầu tận nên khi một đầu bị tắc nghẽn ruột thừa sẽ nhanh chóng chứa đầy dịch xuất tiết và căng lên. Sự gia tăng áp suất trong lòng ruột thừa kích thích các đầu mút thần kinh tạng hướng tâm gây ra biểu hiện đau mơ hồ âm ỉ ở vùng bụng quanh rốn và phần thấp của thượng vị. Áp suất tăng cao trong lòng ruột thừa khiến cho tuần hoàn tĩnh mạch và mao mạch bị ứ trệ trong khi máu động mạch vẫn tiếp tục chảy vào làm cho ruột thừa cương tụ sung huyết. Khi bổ dọc thấy niêm mạc dầy, phù nề, đỏ.

Giai đoạn mưng mủ: Sự hiện diện của vi trùng và nhân lên gây ra sự mưng mủ trong lòng ruột thừa. Bệnh nhân có biểu hiện nôn và buồn nôn khi cơn đau tạng tăng dần. Hiện tượng viêm nhanh chóng lan đến thanh mạc của ruột thừa và chuyển thành viêm phúc mạc thành. Xung quanh ruột thừa sẽ có dịch viêm, dịch mủ và giả mạc. Đến giai đoạn này bệnh nhân có biểu hiện đau khu trú ở vùng hố chậu phải. 

Giai đoạn hoại tử: Nguồn máu nuôi của thanh mạc ruột thừa bị khiếm khuyết khiến thành ruột thừa bị tổn hại, cho phép vi khuẩn xâm nhập vào thành ruột thừa. Tốc độ dòng chảy chậm sẽ khiến hình thành những cục máu đông nên những vị trí có nguồn máu nuôi kém nhất sẽ phát sinh những ổ nhồi máu. Ở giai đoạn này ruột thừa gần như không thể hồi phục được nữa. Khi sự ứ mủ gia tăng, kết hợp với sự xâm nhập của vi khuẩn và nhồi máu khiến cho thành ruột thừa bị hoại tử và dẫn đến thủng thường gặp nhất ở bờ tự do ngay phía trên chỗ tắc. 

 

Hình 4. Các giai đoạn tiến triển của viêm ruột thừa

 

Ruột thừa sau khi vỡ nếu không được các quai ruột và mạc nối khu trú, nhiễm trùng sẽ lan rộng ra khắp ổ bụng và diễn tiến thành viêm phúc mạc toàn bộ. Viêm phúc mạc do viêm ruột thừa vỡ thường xảy ra sau khi khởi bệnh 24 giờ. Trong trường hợp ruột thừa vỡ được khu trú lại sau 3-5 ngày sẽ diễn tiến thành áp xe ruột thừa là một ổ mũ được các quai ruột và mạc nối bao bọc lại, thành hóa ngăn cách rõ rệt với xung quanh. Ổ áp xe có thể vỡ vào xoang bụng gây viêm phúc mạc hoặc rò ra thành bụng.

Trường hợp viêm ruột thừa không vỡ được các tạng xung quanh bao bọc lại sau 3-5 ngày, không có hoặc có rất ít mủ được gọi là đám quánh ruột thừa. Khi đó tình trạng nhiễm trùng của bệnh nhân nhẹ, đau bụng ít. Viêm ruột thừa có thể thoái lui. Cũng có những trường hợp đám quánh ruột thừa có thể diễn tiến viêm trở lại tạo thành ổ áp xe ruột thừa gọi là đám quánh áp xe hóa.

 

Hình 5. Các dạng đại thể theo giai đoạn viêm ruột thừa

 

5. Vi khuẩn trong viêm ruột thừa

Vi khuẩn thường trú trong lòng ruột thừa cũng tương tự với vi khuẩn thường trú trong lòng đại tràng. Tác nhân gây viêm ruột thừa không phải là một vi khuẩn đơn thuần mà là một hệ tạp khuẩn. Thành phần vi khuẩn trong ruột thừa viêm khác với ruột thừa bình thường. Tỷ lệ vi khuẩn kỵ khí trong viêm ruột thừa chiếm 60% trong khi ở ruột thừa bình thường chỉ có 25%.

Những vi khuẩn không có trong ruột thừa bình thường là Escherichia coli, Bacteroides và Fusobacterium nucleatum/necrophorum, hiện diện trong 62% các trường hợp viêm ruột thừa. Những trường hợp viêm ruột thừa hoại tử hoặc viêm ruột thừa vỡ thường bị xâm nhập bởi vi khuẩn Bacteroides.

 

6. Triệu chứng lâm sàng

Viêm ruột thừa điển hình thường bắt đầu với đau âm ỉ vùng quanh rốn hoặc thượng vị sau đó khu trú ở hố chậu phải. Thời gian đau ở vùng quanh rốn hoặc thượng vị trước khi khu trú ở hố chậu phải là từ 1-12 giờ, thường gặp khoảng từ 4-6 giờ. Những rối loạn về tiêu hóa có thể có như buồn nôn, nôn, chán ăn. 

Thời gian khởi phát bệnh đến khi có triệu chứng rõ ràng của viêm ruột thừa cấp thường dưới 24 giờ. Trường hợp bệnh nhân đến muộn sau 24 giờ, đau có thể lan ra khắp bụng, bụng chướng do có biến chứng viêm phúc mạc.

Bệnh nhân viêm ruột thừa điển hình thường có biểu hiện vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc, mất nước, nhịp tim nhanh, và sốt. Mức độ sốt phụ thuộc vào viêm ruột thừa có biến chứng hay chưa. Trong giai đoạn chưa có biến chứng bệnh nhân thường sốt nhẹ khoảng ≤ 38,5oC. Khi viêm ruột thừa đã có biến chứng bệnh nhân sẽ có biểu hiện sốt cao hơn. Khi bệnh nhân không có sốt cũng không loại trừ được chẩn đoán viêm ruột thừa.

Bệnh nhân viêm ruột thừa cấp thường cử động rất nhẹ nhàng và hay nằm yên do phúc mạc bị viêm. Cử động hoặc đi lại có thể khiến bệnh nhân đau ở vùng hố chậu phải. Khi yêu cầu bệnh nhân ho bệnh nhân thấy đau tăng ở vùng hố chậu phải. 

Dấu hiệu co cứng toàn thể hoặc đề kháng thành bụng xảy ra do sự co thắt một cách không chủ ý của lớp cơ thành bụng là biểu hiện của viêm ruột thừa đã vỡ. Trong trường hợp ruột thừa đã diễn tiến thành đám quánh ruột thừa hoặc áp xe ruột thừa khi khám có thể sờ thấy một khối kém di động ở vùng hố chậu phải.

Hình 6. Các triệu chứng lâm sàng của viêm ruột thừa

 

7. Cận lâm sàng

Xét nghiệm các yếu tố chỉ điểm viêm

Xét nghiệm tế bào máu cho thấy có 90% bệnh nhân có bạch cầu tăng trong viêm ruột thừa. Bạch cầu thường tăng nhẹ >10.000 tế bào/mm3 trong trường hợp viêm ruột thừa cấp chưa có biến chứng, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính >70%.

CRP tăng gợi ý viêm ruột thừa nhất là khi viêm ruột thừa có biến chứng. CRP thường tăng sau khoảng 12 giờ khi bắt đầu có hiện tượng viêm. 

 

Chẩn đoán hình ảnh

X quang

X quang bụng đứng thường được chỉ định chụp cấp cứu để đánh giá những nguyên nhân gây đau bụng cấp khác như thủng tạng rỗng hay tắc ruột chứ không hữu ích trong chẩn đoán viêm ruột thừa. 

Hình 7. Thủng tạng rỗng, X quang ngực thẳng: có hình ảnh liềm hơi dưới hoành

 

Siêu âm ổ bụng

Siêu âm ổ bụng là phương tiện khảo sát đầu tay đối với những trường hợp đau bụng cấp có nghi ngờ viêm ruột thừa vì những ưu thế của siêu âm bụng là giá thành thấp, thực hiện đơn giản nhanh gọn, không phát ra tia X và do đó có thể thực hiện trên những bệnh nhi, phụ nữ đang mang thai. Kỹ thuật siêu âm được sử dụng là siêu âm đè ép để làm xẹp ruột non xung quanh. 

Hình ảnh của ruột thừa viêm trên siêu âm là một cấu trúc ống tiêu hóa xuất phát từ manh tràng có đầu tận, đường kính >6 mm, thành dày >3 mm, không có nhu động, không bị đè xẹp, mặt cắt ngang có hình bia, mặt cắt dọc có hình ngón tay chỉ.

Hình 7. Hình ảnh viêm ruột thừa trên siêu âm bụng

MRI

MRI là phương tiện chẩn đoán với độ chính xác từ 98% đến 100%. Đây là lựa chọn thay thế trong trường hợp bệnh nhân không thể tiếp xúc với tia X như những phụ nữ đang mang thai. Những dấu hiệu của ruột thừa viêm trên MRI cũng tương tự như trên CT.

CT ổ bụng 

CT bụng là phương tiện chẩn đoán hình ảnh mang lại độ chính xác cao vượt trội so với siêu âm ổ bụng. Những dấu hiệu của ruột thừa viêm trên phim CT bao gồm đường kính ruột thừa ≥6 mm, thành dày, có phản ứng của mỡ viêm xung quanh, dịch hoặc khí gợi ý ruột thừa vỡ, đôi khi thấy sỏi phân.

 

Hình 8. Hình ảnh viêm ruột thừa trên CT ổ bụng

 

8. Chẩn đoán phân biệt

Những chẩn đoán phân biệt của viêm ruột thừa cấp chính là những chuẩn đoán của đau bụng cấp. Có rất nhiều nguyên nhân khác nhau cũng gây ra những triệu chứng tương tự như viêm ruột thừa. Trong số những trường hợp bị chẩn đoán sai trước mổ là viêm ruột thừa, 75% số ca là các bệnh theo thứ tự tần suất giảm dần viêm hạch mạc treo cấp, không có tổn thương, viêm vùng chậu cấp, nang buồng trứng xoắn hoặc vỡ nang Graaf, viêm dạ dày ruột cấp. Dựa vào giới tính và độ tuổi có thể giới hạn một số chẩn đoán.

Ở trẻ em các chẩn đoán phân biệt thường gặp theo thứ tự là viêm hạch mạc treo thường gặp sau nhiễm khuẩn đường hô hấp, viêm dạ dày ruột cấp, viêm túi thừa Meckel, lồng ruột, xoắn tinh hoàn ở trẻ nam.

Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản còn có thêm những vấn đề về sản phụ khoa có thể bị chẩn đoán nhầm là viêm ruột thừa. Những bệnh đó là vỡ nang buồng trứng, đau bụng giữa chu kỳ do rụng trứng (mittelschmerz), vỡ u lạc nội mạc tử cung, xoắn buồng trứng, thai ngoài tử cung, và bệnh lý viêm vùng chậu.

Ở người già cần phải nghĩ đến bệnh lý viêm túi thừa cấp và hoại tử khối u ung thư của manh tràng hoặc đại tràng xích ma. Ở những bệnh nhân trưởng thành trong độ tuổi còn lại cần chú nghĩ đến bệnh lý viêm manh tràng hầu như không thể phân biệt được với viêm ruột thừa trước mổ.

Ngoài ra cần chú ý đến những bệnh lý nhiễm trùng đường tiết niệu, sỏi thận, cơn đau quặn thận đều có thể biểu hiện ở nhiều độ tuổi và ở cả hai giới.

 

Hình 9. Một số chẩn đoán phân biệt với viêm ruột thừa cấp

 

9. Điều trị

Điều trị viêm ruột thừa cấp chưa có biến chứng

Điều trị viêm ruột thừa cấp chưa có biến chứng chủ yếu là cắt ruột thừa. Bệnh nhân nên được lập đường truyền và sử dụng kháng sinh phổ rộng ngay khi có chẩn đoán xác định. Không nên trì hoãn quá lâu trước khi tiến hành phẫu thuật. Kháng sinh sau mổ hầu như không cần thiết và hầu hết bệnh nhân có thể an toàn ra viện trong ngày hậu phẫu thứ nhất. 

Cắt ruột thừa mổ mở

Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa ở tư thế đầu thấp nhẹ nghiêng trái. Phẫu thuật viên có thể mở bụng bằng đường chéo McBurney, hoặc đường ngang Rockey-Davis, hoặc đường giữa bụng. Manh tràng được kẹp ở dãy cơ dọc và kéo ra vết mổ. Tìm gốc ruột thừa ở nơi hội tụ của ba dãy cơ dọc. Gỡ dính xung quanh ruột thừa. Cắt mạc treo ruột thừa sau đó cắt ruột thừa sát gốc, cột gốc ruột thừa.

Cắt ruột thừa nội soi

Bệnh nhân cũng được nằm ngửa tư thế đầu thấp nhẹ nghiêng trái. Phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhân. Bệnh nhân được đặt thông tiểu. Vào bụng bệnh nhân bằng một trocar 10 mm tại rốn là nơi đặt đèn soi. Hai trocar nữa được thêm vào thông thường một ở hố chậu trái, một ở hạ vị trên xương mu. Phẫu thuật viên cũng có thể đặt trocar ở hố chậu phải thay vì hố chậu trái sẽ có thuận lợi khi cần dẫn lưu ở hố chậu phải. Tìm ruột thừa và xác định gốc cũng dựa vào nơi hội tụ của ba dãy cơ dọc. Dùng kẹp nắm mạc treo ruột thừa sau đó cắt mạc treo ruột thừa đến sát gốc có thể bằng monopolar, bipolar hoặc dao đốt siêu âm. Cột gốc ruột thừa bằng một vòng chỉ nơ Roeder và cắt gốc ruột thừa lấy ra ngoài. Lau sạch dịch viêm ở hố chậu phải và Douglas sau đó đóng bụng.

Điều trị viêm ruột thừa vỡ

Những bệnh nhân có biểu hiện viêm phúc mạc cần được chỉ định phẫu thuật ngay. Vấn đề hồi sức nội khoa trước khi mổ cũng tương tự như điều trị viêm ruột thừa chưa có biến chứng. Sau khi đã cắt đường ruột thừa, bước tiếp theo cần làm là hút rửa sạch sẽ ổ bụng, lấy các hạt sỏi phân. Sau mổ, kháng sinh phổ rộng tiếp tục được sử dụng từ 4 đến 7 ngày.

10. Những trường hợp đặc biệt

Viêm ruột thừa ở phụ nữ mang thai

Viêm ruột thừa là cấp cứu thường gặp nhất trong thai kỳ. Viêm ruột thừa có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong thai kỳ nhưng ít khi xảy ra vào 3 tháng cuối. 50% các ca viêm ruột thừa hay xảy ra vào 3 tháng giữa thai kỳ. Tỷ lệ cắt ruột thừa bình thường ở phụ nữ mang thai vào khoảng 25% đến 50%, cao hơn nhiều so với ở phụ nữ không mang thai.

Chỉ có khoảng 50% đến 60% các ca khi mang thai có triệu chứng của viêm ruột thừa cấp điển hình. Những triệu chứng về rối loạn tiêu hóa thường không đặc hiệu và hay bị lầm lẫn với những triệu chứng thường gặp trong thai kỳ. Sự biến đổi về mặt giải phẫu do tử cung lớn lên khi mang thai cũng ảnh hưởng đến vấn đề khám bụng. Vào 3 tháng giữa thai phụ hay có cơn đau ở vùng hạ vị do dây chằng treo tử cung căng ra và dễ bị nhầm lẫn với bệnh lý viêm ruột thừa.

Nguy cơ sinh non vào khoảng 11%, sảy thai vào khoảng 6% ở thai phụ có viêm ruột thừa có biến chứng, 6% và 2% ở viêm ruột thừa không có biến chứng. Ngay cả trong trường hợp cắt ruột thừa bình thường cũng có tỉ lệ lần lượt là 10% và 4%. 

Viêm ruột thừa ở trẻ em

Chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở trẻ em khó khăn hơn nhiều so với ở người lớn vì trẻ em không có khả năng khai bệnh sử một cách chính xác và tần suất xuất hiện những bệnh lý đường tiêu hóa thường gặp ở trẻ em khá cao khiến cho việc chẩn đoán bị chậm trễ. Diễn tiến khi ruột thừa vỡ rất nhanh vì trẻ em chưa có hệ thống mạc nối lớn phát triển dẫn đến tỷ lệ biến chứng tăng cao. Trẻ dưới 5 tuổi có tỷ lệ cắt ruột thừa bình thường khoảng 25% và tỷ lệ ruột thừa vỡ khoảng 45% trong khi tỷ lệ này ở trẻ từ 5 đến 12 tuổi lần lượt là <10% và 20%.

Viêm ruột thừa cấp ở người già

Mặc dù viêm ruột thừa không thường gặp ở người già nhưng chẩn đoán viêm ruột thừa lại thường khó khăn do các biểu hiện lâm sàng thường không điển hình, có nhiều bệnh lý chẩn đoán phân biệt khác và giao tiếp khó khăn. Do đó tỷ lệ viêm ruột thừa vỡ ở người già khá cao từ 50% đến 70% và thường xuất hiện ở độ tuổi trên 80. Người già thường cảm thấy đau vùng bụng dưới nhưng không có sự khu trú rõ ở vùng hố chậu phải như ở người trẻ. Triệu chứng đau vùng quanh rốn sau đó khu trú hố chậu phải thường ít gặp ở người già. Nên nghĩ đến viêm ruột thừa đã vỡ ở những bệnh nhân sốt trên 38oC, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trên 76%, đặc biệt ở những bệnh nhân nam, chán ăn, đau bụng nhiều ngày. 

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lê, Văn Thêm. "đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm ruột thừa cấp điều trị tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn từ quí 1 năm 2021." Tạp chí Y học Việt Nam 512.2 (2022). 
2. Bryon R. (2016), “The Appendix”, Sabiston text book of surgery: the biological basis of modern surgical practice 20th edition, Elsevier, Canada, pp. 1296-1311.
3. Quadri, Rehan, et al. "Comprehensive review of typical and atypical pathology of the appendix on CT: cases with clinical implications." Clinical Imaging 53 (2019): 65-77. 
4. Pai, Sanjay A., and Rifat Mannan. "Nonneoplastic pathology of the appendix: A review article, based on the recent literature." American Journal of Clinical Pathology 161.5 (2024): 418-429. Herrod, Philip JJ, Alex T. Kwok, and Dileep N. Lobo. "Three centuries of appendicectomy." World journal of surgery 47.4 (2023): 928-936.
5. Lotfollahzadeh, Saran, Richard A. Lopez, and Jeffrey G. Deppen. "Appendicitis." StatPearls [Internet] (2024).
6. Spanos, Constantine P., and Constantine P. Spanos. "Appendicitis." Acute Surgical Topics: An Infographic Guide (2021): 17-28.

ThS. Kim Ngọc Sơn

ThS. Trần Khánh